بیمه - نامه
سعید نادری کارشناس و مشاور بیمه
ماده1- اساس قرارداد
این قرارداد بین شرکت بیمه آسیا ( سهامی عام ) و بیمه گذار بر اساس پیشنهاد کتبی بیمه گذار ( که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد ) وشرایط عمومی بیمه نامه تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد . درصورتی که بیمه شده و بیمه گذار شخص واحد نباشد رضایت کتبی بیمه شده و همچنین در مورد بیمه شده ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است درغیر این صورت بیمه نامه باطل است .
ماده 2- بیماریهای تحت پوشش
بیماریهای تحت پوشش این بیمه نامه عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و یا اختلال در اعمال طبیعی اعضا وجهاز مختلف بدن که ناشی از بروز سکته قلبی ، سکته مغزی، جراحی عروق قلبی (کرونر)، سرطان و پیوند اعضای اصلی بدن بر طبق تشخیص پزشک معتمد شرکت باشد.
1-2- انفارکتوس ( قلبی ) سکته :
عبارت است از ازبین رفتن بخشی از اعضای قلب درنتیجه خون رسانی ناکافی، این تشخیص بر اساس یافته های زیر صورت می گیرد :
1-1-2- وجود تاریخچه ای از درد سینه ای
2-1-2- تغییرات جدید درنوار قلب
3-1-2- افزایش آنزیم های قلبی
2-2- سکته مغزی :
عبارت است از هر واقعه عروقی مغز که باعث نتایج و عوارض عصبی ( نورولوژیک ) به مدت بیش از 24ساعت شود و شامل انفارکتوس مغزی ، خونریزی و آمبولی از یک منبع خارجی مغز باشد و شواهد نقایص عصبی به مدت حداقل سه ماه موجود باشد .
3-2- جراحی عروق قلب ( کرونری ) :
عبارت است از انجام عمل جراحی قلب باز به وسیله گرافت عروق کرونر ، برای ترمیم 2 یا بیشتر ازعروق قلبی که تنگ و یا مسدود شده باشند . لزوم انجام عمل جراحی باید به وسیله آنژیوگرافی عروق کرونر تایید شده باشد . آنژیوپلاستی یا هرنوع اقدام دیگری که از طریق روش های داخل عروق انجام می گیرد از تعریف مستثنی هستند .
4-2- سرطان :
عبارت است از بیماریهایی که به وسیله حضور یک توموربد خیم نشان داده شده و یا رشد و انتشار غیر قابل کنترل سلول های بد خیم و تهاجم بافتی مشخص میشود.
اصطلاح سرطان همچنین لوسمی ( انواع سرطان خون ) و بیماریهای بد خیم سیستم لنفاتیک همانند بیماریهای هوجکین را نیز شامل می شود .
هرگونه سرطان در جای غیر مهاجم و کلیه سرطان های پوست به استثنای ملانوم بدخیم از تعریف فوق مستثنی هستند .
5-2- پیوند اعضای اصلی بدن :
پیوند اصلی اعضای بدن عبارت است از دریافت عضو از طریق پیوند یکی از اعضای: 1- قلب 2- ریه 3- کبد 4- کلیه 5- مغز استخوان
ماده 3- مدت بیمه
مدت بیمه برابر با مدتی است که در بیمه نامه ذکر گردیده و از ساعت 24روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 24روز انقضای بیمه نامه خاتمه می یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد .
ماده 4- اصل حسن نیت
بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت وصداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع مورد بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند . اگر بیمه گذار و یا بیمه شده در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمدا از اظهار خودداری نماید و یا عمدا برخلاف واقع اظهار بنمایند ، بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلب کتمان شده و یا برخلاف واقع اظهار شده ، هیچ گونه تاثیری در وقوع بیماری نداشته باشد ، که در این صورت وجوه پرداخت شده بیمه گذار مستردد نخواهد شد . همچنین در صورتی که ثابت شود بیمه شده در شروع قرارداد مبتلا به یکی از بیماری های مندرج در ماده 2 بوده است ، بیمه گر تعهدی در جبران خسارت وارد شده نخواهد داشت .
ماده 5- حداکثر تعهد بیمه گر
حداکثر تعهد بیمه گر در صورت ابتلای بیمه شده به هریک از بیماری های مندرج در ماده 2 ( بندهای 1تا 5 ) معادل سرمایه بیمه بیماری های تحت پوشش در بیمه نامه می باشد .
ماده 6- پرداخت حق بیمه
بیمه گذار موظف است حق بیمه سالیانه را نقدا بپردازد و قبض رسیدی که به مهر و امضای بیمه گر رسیده باشد اخذ نماید مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نموده باشند .
ماده 7- دوره انتظار
دوره انتظار هر یک از بیماری های مندرج در ماده 2 (بند های 1 تا 5 ) شش ماه از آغاز قرارداد بیمه می باشد که در این مدت بیمه گر تعهدی در جبران خسارت وارده نخواهد داشت .
ماده 8- استثنائات
1- 8- ابتلا به بیماری ایدز .
2- 8- مبتلا شدن به بیماری های مندرج در ماده 2 در اثر اعتیاد به مشروبات الکلی و یا مواد مخدر .
3- 8- ابتلا به هر نوع بیماری های دیگر به استثنای موارد مندرج در ماده 2 ( بندهای 1تا 5) .
ماده 9 – حداکثر سن بیمه شده
حداکثر سن بیمه شده جهت استفاده از مزایای این پوشش 55 سال تمام است .
ماده 15- بیمه گر متعهد است در صورت ابتلای بیمه شده به بیماری های تحت پوشش و یا فوت ناگهانی وی به علت یکی از بیماری های مندرج در ماده 2 (بندهای 1تا 5) ، پس از سپری شدن دوره انتظار ، مبلغ مندرج در جدول بیمه نامه را به شرح زیر پرداخت نماید .
1-9- پرداخت سرمایه مندرج در جدول بیمه نامه به بیمه شده به محض ابتلا به یکی از بیماری های مندرج در ماده 2 ( بندهای 1تا5 ) و اثبات آن به وسیله آزمایش های پزشکی و تایید پزشک معتمد بیمه گر .
2- 9- در صورت فوت بیمه شده به علت ابتلا به یکی از بیماری های تحت پوشش ، سرمایه بیمه بیماری های تحت پوشش علاوه بر سرمایه بیمه عمر به وراث قانونی و یا ذینفع تعیین شده در قرارداد بیمه پرداخت می گردد .
ماده 10- موارد فسخ بیمه نامه
بیمه گر یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر اقدام به فسخ قرارداد نمایند:
الف – موارد فسخ ازطرف بیمه گر :
بیمه گر در موارد زیر می تواند اقدام به فسخ الحاقیه نماید . در این صورت حق بیمه برگشتی به صورت روزشمار محاسبه خواهد شد .
1- عدم پرداخت تمام و یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین .
2- هرگاه بیمه گذار یا بیمه شده سهوا ویا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار ننماید و یا ازاظهارمطلبی خودداری نماید .
3- پرداخت سرمایه درنظر گرفته شده جهت بیماری های تحت پوشش تنها برای یکی از بیماریهای ذکر شده در ماده 7 می باشد و پس از دریافت یک بار سرمایه ، این الحاقیه منفسخ می گردد.
ب- موارد فسخ از طرف بیمه گذار :
بیمه گذار می تواند بیمه نامه خود را فسخ نماید . در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید .
ماده 11- نحوه فسخ
الف – در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید ، موظف است موضوع را به وسیله نامه و یا سایر وسایل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد . در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار ، فسخ شده تلقی می گردد .
ب- بیمه گذار یا بیمه شده میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید ، در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود .
ماده 12- پرداخت خسارت
بیمه گر موظف است به محض دریافت گزارش تایید شده پزشک معتمد به همراه آزمایش های پزشکی ، که موید ابتلای بیمه شده به یکی از بیماری های مندرج در ماده 2 ( بندهای 1تا 5) باشد ، سرمایه مندرج در جدول بیمه نامه را در وجه بیمه گذار ، بیمه شده و یا ذینفع تعیین شده پرداخت نماید.
